Bitte diese Seite ausdrucken, ausfüllen und faxen: 04681/4539
Einzugsermächtigung
Hiermit bevollmächtige
ich den
Förderverein für
die St. Johanniskirche e.V.
ab dem __________ (bitte
Datum einsetzen) den von mir zu entrichtenden
Jahresbeitrag zu
Lasten meines Kontos einzuziehen.
Diese Einzugsermächtigung ist jederzeit widerrufbar.
Name:Vorname:
Straße:
PLZ Ort:
Konto-Nr.:
BLZ:
Kreditinstitut:
Konto-Inhaber:
Datum:
Unterschrift: